林劲芝医生的科普号

南方农村报记者 朱斌通讯员 高龙 我国大约有1000万名癫痫患者,并且每年新增40万,可谓群体庞大。癫痫民间叫“羊癫疯”,是因脑神经元反复过度同步放电,导致全身出现抽搐的慢性脑部疾病。很多人认为这个病要一辈子吃药控制,其实有些难治性的癫痫可通过外科手术治疗,尤其是颞叶型癫痫,采取精准的颞叶切除手术,疗效更为确切。难治性癫痫危害大 广东省第二人民医院神经外科张勇主任介绍,造成癫痫的病因可能与脑损伤、颅脑其它疾病,如脑肿瘤、脑血管病、颅内感染等有关。癫痫治疗通常以药物控制为主,但癫痫病人往往很难坚持正规治疗,容易再次发病。 “在正规服用抗癫痫药物的情况下,约有50%的癫痫患者发作可以得到很好的控制,但还有20%-30%对抗癫痫药物效果不佳。”张勇表示,当患者服用2种以上的药物规范治疗2年以上,仍旧每月发作2-4次时,就属于难治性癫痫。 “由于癫痫非常容易复发,很多患者认为该病就是一种不治之症,甚至放弃治疗,这让很多癫痫患者错过了最佳治疗的时间,造成了严重后果。”张勇指出,癫痫长期反复发作会造成脑部不可逆损害,导致智力发展停滞、倒退,甚至肢体偏瘫。颞叶癫痫考虑手术 对于药物难治性癫痫,过去因受限于技术手段不能明确致痫灶,只能通过不断更换或联合四、五种甚至更多的抗癫痫药物治疗,但效果还是差强人意。实际上,部分患者通过严格的评估,是可以通过手术治疗控制癫痫发作,甚至达到治愈的目的,特别是癫痫灶位于大脑颞叶区域的,手术效果更好,病人的肢体功能也不容易受影响。 张勇曾经接诊过两例颞叶癫痫病人,均属于难治性癫痫。1例是3岁小孩,从1岁起犯病,癫痫反复发作,就诊时智力已经严重落后于同龄小孩应有的水平,经过严格评估明确致痫灶并进行手术切除后,术后随访患儿癫痫无发作,智力水平逐步提高。另1例是20岁的难治性癫痫女性患者,评估结果为海马硬化的颞叶内侧型癫痫,行切除性手术后癫痫无发作,目前已经结婚生育。 据悉,颞叶癫痫的患者常有腹部症状的先兆,如恶心、腹气上升/下降感,腹痛等,或者有精神先兆,如莫名恐惧、兴奋、无法辨识亲友等,部分病人先兆后出现不自主地撅嘴、吞咽、手摸索等动作,少部分病人可继续发展为全身强直阵挛发作,也就是常说的癫痫大发作。 “颞叶癫痫一般起源于颞叶内侧结构,是临床上最为常见的癫痫综合征。”张勇认为,这类癫痫药物治疗效果普遍不佳,病情一旦达到顽固性癫痫的标准,最好尽早接受颞叶切除手术。多手段定位致痫灶 “手术疗效好不好,严格的术前评估、找准致痫灶是关键的一环。”张勇介绍,目前临床通过详细的发作症状学采集、长程视频脑电监测(VEEG)、头颅磁共振(MRI)、PET-CT/MRI检查、神经心理评估等,必要时进行立体定向颅内电极(SEEG)植入检查,可发现患者和家属觉察不到的细微改变,以帮助准确定位致痫灶。 张勇表示,癫痫手术包括切除性手术和调控性手术(如迷走神经刺激术(VNS)、脑深部电刺激(DBS)等)。切除性手术主要针对已经明确的脑内致痫灶、颞叶癫痫及半球病变,如果病灶范围广甚至位于重要功能区,不能进行切除性手术,则可以采用调控性手术来控制癫痫发作。 “当然,不管是何种手术,术后抗癫痫的药物不能随意停,还需服用两至三年,往后根据病情再考虑是否停药。”张勇强调。适合手术的癫痫患者 1.长期系统服用抗癫痫药治疗效果不好,甚至有加重趋势的药物难治性癫痫患者； 2.频繁癫痫发作,使患者出现智力进行性下降,影响正常生活、工作或学习的； 3.神经影像学检查发现脑内有明确致痫灶(如肿瘤、AVM、先天性发育异常等),要尽早手术。

认识癫痫（下）

认识癫痫（上）

欢迎扫描下方二维码或关注---微信公众号：林劲芝医生公众号---获取更多疾病和就诊相关资讯。如有任何问题请留言，我们会尽快回复您^_^。联系方式：广东省广州市新港中路466号，广东省第二人民医院，神经外科。联系人：林劲芝医生。联系电话：020-89168096；

问：孩子患上了癫痫，是否意味着他（她）已经不是正常人了?答：一般情况下，患病的孩子同常人一样，既不聋也不哑，既不神秘也不危险。随着年龄增长，基本上可以像其他孩子一样做自己喜欢的事，可以踢足球、打篮球、也可以骑自行车、只不过平时需要多一些注意或防护罢了。要知道，癫痫是可治之症，通过药物及手术等可使大多数癫痫患者的发作得到良好控制，亦有相当一部分癫痫具有年龄的自限性，也就是说到了一定的年龄后可自然停止发作。他们完全可以融入现代的社会中，可以学习、工作和娱乐，甚至可以为社会做出巨大贡献。在历史上，有许多名人也有癫痫，包括古罗马的大帝、法国的拿破仑、作曲家亨德尔、大画家梵高等，所以，即使孩子患上癫痫，将来也有可能成为画家、诗人、文学家、音乐家及领袖级的人物，不要因为癫痫而挡住孩子前进的道路。癫痫患者不要放弃自己的学习，家长和老师也不要以任何借口降低对患者成长的要求和期望。应该帮助患者克服自卑心理合羞耻感，并从心理阴影中解脱出来。对于发作控制不佳的患者，也要使他们明白，应客观地对待自己的疾病，做些力所能及的事情，将来也可以选择适当生活方式。问：孩子患上了癫痫，我是否应该把病情告诉他（她）？答：应该告诉孩子实情。心理学家及社会学者都发现，隐瞒疾病事实常常会增加孩子的恐惧感，从而变得更加困惑。如何向孩子解释及该告诉多少事实取决于孩子的年龄和成熟程度。问：家长该如何和患儿就所患癫痫进行交流?答：首先，建议父母不要隐瞒病情，应该如实告诉孩子所以的有关疾病情况。否则，孩子将来得到实情后可能会不再相信父母。其次，根据孩子具体年龄采用合适语言和方式向孩子解释，避免使用复杂、孩子听不懂的话及术语。尽量采取平时和孩子谈话的方式进行交流。 另外，还要鼓励孩子多提问题，并给予合理解答。如果父母一时答不上来，就应该告诉孩子您会尽快找到答案。一般情况下，通过咨询医生、阅读相关书籍、游览互联网等方式就可以找到答案。 通过有效的交流，争取要让孩子感到：尽管他们患有癫痫，但发作还是很有可能通过服用药物得到控制，癫痫将仅仅是他们生活中的一小部分。更重要的是，他们可以和其他人一样生活，同样应该受到尊敬和理解，而不是被嘲笑或孤立的对象。问：患儿家长之间进行交流时应该注意什么?答：首先，应该鼓励患儿家长之间的交流，这对双方都有帮助。设想一下，当一个家长告诉其他家长，他的患病10年的孩子已经被某个大学录取了，这对于尤其是孩子刚被诊断为癫痫的其他家庭会是多么大的鼓舞。家长们可以定期聚在一起，相互交流问题、方法、感想及心得，分担忧愁，分享快乐，还可以相互沟通有关癫痫疾患的医院、医生、教育资料及活动等各方面的信息。同时应该注意，家长之间交流的信息经常来源于个人的经历及经验，有其局限性。有些方法可能对她的孩子合适，但不一定合适用于您的孩子身上。同样，由于癫痫类型不同，她的孩子用卡马西平没有发作，您的孩子用卡马西平后可能会加重发作。所以，家长们应该保持头脑清晰，科学地看待各种信息，即要听更要思考，不能对各种信息全盘接受，更不能盲目实践。对于自己难以分辨的问题，建议到正规医院咨询专科医生。问：我的一个孩子得了癫痫，该如何处理和其他孩子的关系？答：如果一个家庭中有多个孩子，其中某个孩子的疾病必然会影响各成员之间的关系，尤其是病情较重、需要特殊照顾时更是如此。父母应该知道，既要照顾患病的孩子，同时也不要忽视对其他孩子的照看。只要其他孩子年龄容许或已经懂事了，父母就应该以合适的方式告诉他们有关患病同胞的病情，用他们能听懂的话讲解有关癫痫的基本常识，并鼓励他们提出自己的问题，表达内心的想法。例如，看到同胞犯病时，其他孩子的内心常充满恐惧感；看到同胞受到特殊照顾时，其内心也会有不平衡感，等等。这些情况父母都应该考虑到，应该拿出一些时间来照看无病的孩子，并与其交流，了解他们内心的真实感受，这样有助于避免他们日后对父母和患病同胞产生误解甚至怨恨。问：正处于青春期的孩子被诊断为癫痫，父母该怎么办？答：青少年是人生中由儿童转变为成人的一个特殊时期，无论在身体还是心理上都会发生很大变化和波动。这一时期很多反叛、独立、自我意识提高、约会异性、对未来担心等内容相关，也是父母和孩子最容易产生冲突的时期。显然，父母和孩子必然要共同面对这一特殊时期，而双方之间充分有效地沟通则是平稳度过青春期的有力保障。 对于处于青春期的癫痫患者，父母必须要有足够耐心和理解。要知道，这一时期的孩子在身体、思想、心理、社会角色等方面正经历着巨大转变。随着自我意识提高，孩子对于自己的外在形象和社会形象都比较敏感。癫痫诊断无疑会对这一时期的孩子产生影响，即使发作得到很好控制，癫痫这种病也会让孩子内心苦恼，苦恼会产生恐惧和担心，怕同学们孤立，担心受到嘲笑，甚至产生羞辱感。因担心发作而限制某些活动的事实，如爬山、游泳等。会更使孩子感到自己与别人不同。疾病的具体影响因人而异，对于比较成熟的孩子影响可能较小些，不管怎样，父母都应该意识到癫痫确实会让孩子自尊心、独立性、心境很和行为产生影响。 孩子得上癫痫后，父母出于担心可能会对孩子过分保护，不让孩子面对现实，不鼓励甚至阻止孩子自己照顾自己的意愿，这些都是不明智的做法。要知道，孩子要健康成长，家长必须使他们认识到是他们自己患有癫痫，而不是家长们。孩子们需要了解自己所患的癫痫到底是什么，这样他们就能调整自己的生活方式，主动服药，配合长期治疗，父母只是予以适当的监督即可。当然，对于病情较重尤其是障碍的孩子，面临情况会有不同，父母应该对孩子将来的生活、学习及就业等方面做出合乎现实的计划。问：孩子得的癫痫较严重，父母该如何面对挑战？答：不同孩子的癫痫严重程度可能不一致。一般而言，如果程度很轻，对家庭的影响相对较小。反之，则可能很大，尤其是那些伴有神经系统其他疾患的重症导致患儿。重症癫痫常意味着难以控制的反复发作、服用多种药物、更容易出现药物副作用、占用家长更多时间和精力、孩子有精神智能障碍等各种问题，面对这些情况，身为父母确实面临着较大的挑战。有的时候，父母可能觉得恢复以往正常生活似乎遥不可及，但实际上可能并非如此。确实，对于有特别严重癫痫患儿的家庭，完全恢复以往那样的生活比较困难，但这并不是说父母不能拿出时间单独相处、享受他们自己的生活，只不过他们需要对生活更好、更辛苦地规划和经营。父母可以从以下两方面尝试恢复以往的生活。首先，必须抱有客观正确的态度。父母必须面对事实，接受癫痫以及可能的伴发疾患，必须了解疾患的性质以及对孩子究竟意味着什么，了解患病的孩子和其他没病的孩子真正需要什么。同时，也不要忽略了家长自己和配偶的需求。父母必须寻求最好办法照顾孩子，必须决定该如何生活下去。在早期，一些父母可能感觉很无助，甚至可能失去了生活方向，这是可以理解的，实际上很多经历过来的人都有类似感觉。但重要的是，身为父母不能一直被动地面对现实，父母必须主动掌握生活方向。其次，父母必须负责任地采取具体行动，以恢复满意的生活。必须平衡好家长、患儿及其他家庭成员三方面的需求。家庭的稳定和谐对于患儿会产生积极的影响。如果家庭内部出现了分歧和压力，就应尽早给予关注，并开诚布公地进行沟通交流，多倾听对方的感觉，明确自己的责任。对于家庭内部难以解决的问题，有时还可酌情寻求其他亲属、社会、单位及社会的帮助。问：孩子患上了癫痫，我该如何对待？答：癫痫对孩子行为、智能及社会生活方面的影响千差万别。大多数的癫痫孩子可以过上正常生活，社会生活和体育活动很少或基本不受限制。不过，癫痫的诊断及反复就诊经历还是会让孩子感到害怕和担心，当发作控制不好时更是如此。在某些儿童患者中，癫痫发作及药物作用可能会引起一些问题，还有些孩子可能同时还患有其他疾患，这些都会产生不良的影响。但是，不管病情怎么样，我们对儿童癫痫患者都应予以特殊关注，确保他们拥有积极的生活态度和良好自尊心。儿童如何看待癫痫在很大程度上受父母的影响。因此，可以这样讲，癫痫对孩子的影响在很大程度上取决于癫痫对父母的影响。面对疾病时，如果父母态度积极，孩子的态度也会变得积极，就会从父母那里获得战胜疾病、快乐生活的勇气。可以理解，在听到癫痫诊断时，父母可能会有一系列反应：震惊、慌乱、沮丧、绝望、内疚、愤怒及忧伤等，然后会有一个调整期，父母会渐渐面对现实，生活还要继续下去，也会意识到孩子和家庭仍可以继续享受生活。问：医生建议我的孩子接受腰椎穿刺检查，这有危险吗？答：首先，要了解什么是腰椎穿刺。这是神经科常见的检查手段，目的是取出脑脊液来进行化验，对某些神经系统疾病的诊断很有帮助，如颅内感染性疾病（脑炎、脑膜炎）。临床工作中，常遇到很多家长错误地认为是在取脊髓来化验。脑脊液是存在脑及脊髓周围的不停循环着的液体，如同人的唾液和血液一样，脑脊液也是每时每刻都在生成，少量地取出对人体无害。总的来讲，在掌握适应证的前提下，腰椎穿刺检查是安全的，仅有很轻微的疼痛感觉。患儿在被局部消毒或局部麻醉时可能会哭闹，医生通常会事先用些镇静药物。欢迎扫描下方二维码或关注---微信公众号：林劲芝医生公众号---获取更多疾病和就诊相关资讯。如有任何问题请留言，我们会尽快回复您^_^。联系方式：广东省广州市新港中路466号，广东省第二人民医院，神经外科。联系人：林劲芝医生。联系电话：020-89168096；

1.老年人癫痫原因 约一半原因不明，原因明确患者中最常见是脑中风，约占1/3；变性病（如老年性痴呆）约占11%；肿瘤约占5%，脑外伤约占2%，感染约占1%。 另外，老年人更容易患上各种内科、神经科及精神疾患（如代谢紊乱造成血糖、离子紊乱，内分泌紊乱如糖尿病、甲状腺/旁腺疾病），因此也更容易诱发癫痫发作。2.老年人癫痫常见吗？ 癫痫发病有两个高峰期，一个是儿童期，还有一个是老年期。实际上，新诊断的老年人癫痫要比中年人群多。3.老年人癫痫容易与哪些疾病混淆？ 容易和癫痫混淆的疾患包括：短暂性脑缺血发作、一过性遗忘症、晕厥、偏头痛、震颤及焦虑发作等。4.老年人癫痫特殊之处 年轻人癫痫多起源于颞叶，而在老年人中，症状多出现在额叶、顶叶或枕叶，容易与其他疾病混淆。如，老年人癫痫最常见的先兆发作是头晕，而头晕也常是其他（如脑中风）的最常见表现。其次，癫痫发作在老年人中常不如年轻人那样明显，可能很轻微，会造成被忽视或误诊。另外，老年人的发作类型常为复杂部分发作，表现为意识朦胧或记忆障碍，事后常不能清楚回忆起到底发生了什么，也造成了诊断困难，在独居时尤为如此。5.老年人癫痫如何诊断？ 和诊断其他癫痫一样，都需要通过询问详细的发作病史，结合体格检查和既往病史，实验室检查包括：血尿常规、血生化、肝肾功能、头脑磁共振、心脏功能评估（必要时），对于发作频繁而又难以明确发作性质的患者，需要行视频-脑电图（VEEG）检查，以明确发作性质。 最后通过上述结果综合分析，来诊断或排除癫痫。6.老年人癫痫与用药 应该如实告诉医生正在服用哪些药物，肝、肾功能有无问题，这很重要。这些药物和抗癫痫药物之间有可能发生互相影响，甚至产生冲突。例如，华法林与某些抗癫痫药物（如苯妥英钠或卡马西平），则可能会降低华法林的效果。 因包括抗癫痫药物在内的绝大多数药物都是通过肝脏或肾脏来代谢或清除的，如果肝肾功能有问题，药物被代谢和排除的速度就会变慢，就可能出现药物副作用甚至中毒反应。实际上，因老年人的肝肾功能也不如年轻人的好，老年人的常规用药量要比年轻人低，初始剂量通常要低于年轻人，并需要更缓慢地加量。7.老年人癫痫与跌倒 老年癫痫患者，服用抗癫痫药物（如苯妥英钠、卡马西平）和明显具有镇静作用药物（如苯巴比妥、氯硝西泮等）时，再加上走路不稳，则很容易跌倒，所以必需注意防止跌倒发生，因为：1.跌倒易致骨折→可能被迫卧床需要家人照顾→体质变差续发疾患→影响寿命；2.跌倒易致头颅外伤→颅脑出血→加重发作→认知行为问题甚至生命危险。8.老年人癫痫与骨质疏松 研究显示与正常人群相比，服用肝酶诱导性药物（如苯妥英钠、苯巴比妥及卡马西平等）的癫痫患者在骨质减少和骨质疏松方面有着更高的发生率，在服药期间最好定期监测骨密度，同时也可和医生商量是否有必要预防性补充钙剂及维生素D， 另外，平时活动时一定要小心谨慎，防止跌倒骨折。欢迎扫描下方二维码或关注---微信公众号：林劲芝医生公众号---获取更多疾病和就诊相关资讯。如有任何问题请留言，我们会尽快回复您^_^。联系方式：广东省广州市新港中路466号，广东省第二人民医院，神经外科。联系人：林劲芝医生。联系电话：020-89168096；

癫痫是精神科一种常见的疾病，虽然癫痫的发病并没有明显的性别差异，但对于女性癫痫患者来说，由于特殊的生理因素，在对待癫痫时仍需特别注意一些问题。1、癫痫药对外貌的影响：爱美之心人皆有之，但一些抗癫痫的药物对外面有很大的影响。有些药品长期服用可使女性皮肤变得粗糙，嘴唇变厚，面部和头皮皮下组织变厚，鼻子变宽，面部多毛等。长期服用苯妥英纳可引起牙龈增生，患者要特别注意口腔卫生，并补充叶酸以防止牙龈增生。有的可使体重增加，如丙戊酸钠，特别是剂量较高时，对已经超重的肥胖妇女服用丙戊酸钠尤其要特别注意。2、青春期与癫痫：约25%女性病人首次癫痫发作见于月经初潮期，约60%初潮前已诊断癫痫的患者在初潮期发作频率会增加、症状会加重。因此，青春期病人未稳定控制发作的，建议加大剂量；即使完全控制3年或以上拟停药的也应考虑推迟。3、月经期与癫痫：研究发现，女性体内雌激素可以增加对发作的敏感性，引起月经期癫痫的发作，而孕激素可以增加抑制件补经逆质的活性，使神经细胞的兴奋件下降，从而起到抑制发作的作用。两者的水平变化直接影响女性癫痫患者发作的轻重程度。从月经前期开始，孕激素水平下降，雌激素和孕激素的比值逐渐上升，故此阶段为发作高峰期。月经来潮后10天，孕激素水下达到高峰，雌激素和孕激素的比值下降，故此阶段为发作的低峰期。抗癫痫药物的代谢也随月经周期而变化。月经期间，病人要保持心情舒畅，不吃生冷食物。4、避孕与癫痫：育龄癫痫妇女选择避孕药物时应选择含低剂量雌激素/高剂量孕激素的口服避孕药，或口服非激素类避孕药，最好采用避孕套、子宫帽及宫内避孕器进行避孕，以减免避孕药物而加重癫痫的发作。5、妊娠与癫痫：受孕时机最好是癫痫已获控制，2~5年无发作或发作极少，考虑停药后再受孕。仍需服药的可选用单一药物低剂量治疗，尽量避免使用大仑丁、丙戊酸盐类等致畸性较高的药物。尽量避免多药联合应用，最好每天分3~4次服用或使用控释片，避免高血药浓度。受孕头3个月，每天服用叶酸减少胎儿畸形发生，最后一个月口服维生素K预防新生儿颅内出血。6、绝经与癫痫：绝经期癫痫发作是否增加，各家报道不一，但共识是对绝经癫痫患者不推荐使用激素替代疗法，避免加重发作。以上从用药及女性的各个重要时期等方面，介绍了一些女性癫痫患者注意事项，希望对女性癫痫患者能够有所帮助。欢迎扫描下方二维码或关注---微信公众号：广东省二医癫痫就诊指南---获取更多癫痫疾病和就诊相关资讯。如有任何问题请留言，我们会尽快回复您^_^。联系方式：广东省广州市新港中路466号，广东省第二人民医院，神经外科。联系人：林劲芝医生。联系电话：020-89168096。

2014-12-12 17:11来源：丁香园作者：kimfrost在近期出版的 Lancet Neurology 杂志上，由分别来自法国、英国和瑞士的三位专家对癫痫的手术治疗进行了综述。他们提出以下观点：对于药物难治性局灶性癫痫患者而言，癫痫手术治疗是最控制发作最有效的方法，常常可以改善患者的认知功能、行为学能力和生命质量。如果能够细致的选择接受手术的患者，就可以将发生严重不良事件和原有病情恶化的风险降到最低。有鉴于此，所有指南意见均推荐应当比现有情况更早地、更系统地对适宜手术的患者进行评估。外科手术治疗的疗效取决于患者的癫痫类型、潜在的病理机制、以及对脑部致痫灶的准确定位（通过多种临床体检、神经影像学和神经生理学检查手段）。虽然现在特别关于MRI正常的患者的术前评估方法，已有许多实质性的进展；但是大多数术前评估方法仍然缺乏适应征和效果的相关证据，且尚无能指示致痫灶的生物标志物。癫痫手术研究的优先方向应当是能促进最佳术式联合和广泛应用的高等级证据。1、前言癫痫手术治疗现已广泛应用于药物难治性局灶性癫痫的管理治疗过程当中。根据患者癫痫发作类型、潜在致病机制、随访时长和报道差异等因素的不同，接受手术患者能够完全无发作的比例也存在差异。在手术不可能完全切除致痫灶的某些特殊情形，进行姑息性手术可将发作频率和严重程度最小化。术后患者的认知能力、行为学能力和生命质量可显著改善，尤其是在儿童患者中更是如此。发生严重不良事件和原有病情恶化的风险不应当被忽视，但是通过仔细选择合适的患者（能够达到满意的风险 - 获益平衡度），可能使上述风险最小化。一直以来癫痫手术都被证明无论在成人还是儿童患者中，都是成本效益值高的治疗策略。术前评估过程可明确应当切除脑组织的位置和大小，切除范围从数毫米（如下丘脑错构瘤）到整个半球（如半侧巨脑症，见图 1）不等。所谓的“致痫区域”（epileptogenic zone）指为确保疗效，在手术过程中必须切除、破坏或分离的脑区；因为缺乏金标准生物标志物，大多数术前检查也不能提供适应症证据、发现方法和资料分析方法，使得对致痫区域的鉴定发现工作较为复杂。在本综述中，笔者关注的重点在于癫痫手术现在的适应症、最先进的术前检查手段、癫痫手术结局、以及术后抗痫药物的治疗措施等。图1：不同方式癫痫手术的适应症：根据癫痫病因、MRI 病灶的大小和致痫灶的大小显示相应适应症。虚线箭头代表与实线箭头所指相比仍然是非常规选择的手术适应症。2、癫痫手术的适应症和转诊2.1. 现有的指南和推荐意见第一个关于成人癫痫患者手术治疗的实践指导意见（practice parameters）由美国神经病学会（AAN）在 2003 年发表，至今未加以修改。该指导意见是基于一项关于颞叶手术的 I 级随机对照临床试验和之后 24 项 IV 级研究作出。关于局部皮质切除术，该指导意见纳入了 8 个 IV 级研究。指导意见撰写专家组总结称：“有致残性复杂部分性发作，伴或不伴继发性全面性发作的患者，在适宜一线抗癫痫药物治疗失败后，应当考虑转诊至癫痫手术中心（推荐等级 A）”。虽然该专家组概括了已有证据，推荐符合已有标准的患者进行颞叶切除术治疗，但是也承认以下观点：“（指导意见发表时）缺乏足够的证据，以致不能对有局灶性致痫皮质区域的患者是否能从外科手术中获益作出明确的推荐意见（推荐等级 U）”。该专家组还承认，因为将儿科病例排除出证据分析过程，所以该指导意见在儿童病例中的应用受到限制。虽然在国际抗癫痫联盟（ILAE）儿科癫痫手术专门委员会的报告中也提到了这种应用受限，并且因为缺乏儿童年龄组的 I 级证据拒绝推荐该实践指南；但是该委员会也作出了与之一致的推荐意见。ILAE 还特别认识到，由于儿童癫痫综合征的多样性，以及痫性发作控制不良对认知和行为能力发育造成的（不利）影响，应当由儿科专门中心医院及时对药物难治性癫痫儿童患者进行评估。2.2. 手术适应症和转诊模式的现状自从 2003 年前文所述指导意见发表以来，相关人士一直致力于能增加和更早进行癫痫手术的改善和监控工作。其中一项重要的进展是由 ILAE 提出的，对药物抵抗作出可操作定义的建议，具体为“试用 2 种可耐受、恰当选择和应用的抗癫痫药物（无论是分别单药治疗还是联合应用），疗程充分时仍不能达到持续无发作的情况”。“对癫痫的早期外科治疗随机研究”（ Early Randomized Surgical Epilepsy Trial）比较了病程小于 2 年的内侧颞叶癫痫（mesial temporal lobe epilepsy，MTLE）、海马硬化症、以及致残性药物抵抗性癫痫患者进行早期手术治疗和继续药物治疗的效果。尽管该研究的患者纳入比例远远小于预期，可是研究还是显示出早期手术治疗可带来益处：在 2 年随访期内，药物治疗组 23 名患者中无人能够达到无发作，而手术治疗组 15 名患者中有 11 名可完全无发作（优势比∞，95%CI 11.8-∞，P＜0.001）；手术治疗组患者生命质量改善程度也明显较大。在严重不良事件方面，手术治疗导致 36% 患者出现语言回忆能力下降，有 1 名手术患者因术后卒中出现短暂神经功能损害；药物治疗组有 3 名患者出现癫痫持续状态。该研究纳入患者的困难程度再一次印证了一个事实：即癫痫确诊至手术治疗的间隔时间较长的情况仍然未变。美国纽约市哥伦比亚大学的数据显示，这一间隔时间的平均值在 1996 至 1999 年为 22.6 年（标准差 12.7），2004 至 2007 年为 21.1 年（标准差 14.2）；这两个时间段分别位于 2003 年 AAN 指导意见发表之前和之后（提示 AAN 指导意见并未显著改变间隔时间）。与之类似，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的数据显示，上述间隔时间在 1995 至 1998 年为 17.1 年（标准差 10.0），2005 至 2008 年为 18.6 年（标准差 12.6）。但是，这种显而易见的现实可能掩盖了以下两种改变：简单明了的颞叶癫痫接受手术治疗的时间更早；对以前认为无法手术的复杂病例进行了更多的择期检查（导致确诊到手术的时间间隔延长）。关于儿童人群，一项对癫痫手术中心医院进行的国际性调查显示：尽管 60% 的儿童起病年龄在 2 岁以内，但是仅有三分之一的儿童能在癫痫起病 2 年内接受手术治疗。因为癫痫中心医院容量有限，实际情况可能并非上述发现所示。与之相反，对美国非联邦资助医院住院病人资料的调查显示，从 1990 年到 2008 年，药物难治性局灶性癫痫患者的住院病例翻了一番；而同期规模最大的癫痫中心住院病例减少了 50%。此外，接受手术治疗的病例总数保持恒定，可能是由于小规模或经验较少的中心医院在术前评估后更加倾向于不进行手术治疗。另有资料显示，可能被认为是典型的应手术治疗的癫痫（特别是 MTLE）较为罕见。在美国明尼苏达州 Olmested 郡进行的“罗切斯特流行病学项目”（Rochester Epidemiology Project）报道称，前颞叶切除术的病例数量从 1993-2000 年的 1.9/100000 人年下降到 2001-2009 年的 0.7/100000 人年。与之类似，英国的一项全国神经外科前瞻性调查显示，成人颞叶切除术的病例数量从 2000 年的 0.71/100000 人年下降为 2011 年的 0.37/100000 人年；同期外侧颞叶切除术的病例数量也从 0.22/100000 人年下降为 0.12/100000 人年。因为大部分接受外科手术治疗的成人患者为儿童期起病，因此这种下降趋势可能是归因于儿科癫痫手术的发展，使得在成年后出现难治性癫痫的情况减少。在美国，估计儿童期起病的药物难治性局灶性癫痫儿童年发病率为 11.3/100000；然而同一人群中，与癫痫相关的外科手术例数每年仅有 1.3/100000（迷走神经刺激术除外）。与之类似，2011 年一项英国研究显示在评估期内儿童癫痫手术例数为 1.0/100000（迷走神经刺激术除外）。在药物难治性局灶性癫痫发病率和癫痫手术例数之间存在 10 倍差值，可能部分由于术前综合评估仅能覆盖 45% 药物抵抗性癫痫患儿，难以达到最优的效果。在一些资源相对受限的国家，癫痫手术尽管取得了长足的发展，但是在不同国家间还是存在显著的差异性，并且在获得综合术前评估的能力方面还有着巨大的挑战。成人癫痫手术的主要方式是颞叶切除术，次之为颞叶以外脑叶切除术；多脑叶切除术或半球切除术的比例非常小。而在美国、欧洲和澳大利亚，儿童癫痫手术最常见的术式为多脑叶切除术或半球切除术；颞叶切除术的占比仅为 23%。导致手术的最常见病因前三位分别是皮质发育不良（42%）、肿瘤（19%）、卒中或脑萎缩病灶（10%）。表 1 总结了与儿童癫痫手术相关的特殊观点。表1：针对儿童癫痫手术的特殊观点总则：儿童应当由儿科专科癫痫单元进行评估对适宜手术患者应当尽可能早地完成术前评估缩短癫痫病程可能导致长期痫性发作结局改善早期手术可能改善儿童认知能力发育和生命质量发育延迟和精神共患病并非儿童癫痫手术的禁忌症对于幼儿而言，优化MRI和阅片对于探寻致痫灶是必要的在有可切除局灶性脑部病灶的儿童中可能出现包括早发灾难性癫痫在内的弥漫性脑电异常特殊的适应症局灶性致痫灶可能与发育退化相关下丘脑错构瘤神经胶质瘤致痫灶的剪裁式切除（tailored resection）可能对多灶性或多脑叶病灶有效结节性硬化Sturge-Weber综合征多灶性皮质发育不良半球分离术可能控制发作，并能预防严重共患病（特别是认知功能损害）单侧先天性缺血性病灶半侧巨脑综合征半侧多小脑回畸形Sturge-Weber综合征Rassmussen综合征在特殊情形下，对致痫灶外科手术治疗的主要目的可以为认知功能恢复；如慢波睡眠期的持续癫痫样放电及其相关的认知能力发育退化2.3. 癫痫手术的新概念在过去 5 年时间里，由于对癫痫疾病或手术方法的认知进展，新的癫痫手术适应症或新手术术式已不断浮现。其中一个新出现的概念是：即使在一些脑电图或 MRI 异常表现范围大于可安全切除脑区范围的患者，也可能取得成功的手术疗效。支持这一观点的证据包括：早发性灾难性癫痫可因一个有决定意义的局部或单侧脑部病灶导致全面性的症状和 EEG 异常；多病灶的结节性硬化症或多发性皮质发育不良症患者在切除致痫性最高的病灶后，可能达至发作控制的目标；单侧或双侧多小脑回畸形患者在经颅 EEG 指引下进行局部病灶切除，常常可导致无发作。但是应当注意到，上述疾病有着特殊的自然史；而且在大多数情况下，完整地切除所有病灶与更佳预后相关还是普遍规律。颞叶癫痫手术失败病例占比较大仍然是一项挑战，间接显示有许多致痫性网格结构和功能异常可导致内侧颞叶癫痫或者导致类似的表现。其中一种可能的疾病被命名为“颞叶癫痫叠加症”（ temporal plus epilepsy），该症的致痫区域主要包括颞叶结构，但也可外延至颞叶前部，直至颞叶 - 顶叶 - 枕叶交界区、岛叶和鞍上顶盖区、眶额叶皮质。立体脑电描记（stereoelectroencephalography，SEEG）方法的建立促进了立体定向热消融术的发展，使得单发脑室周异位结节患者有了一种安全有效的治疗方式。尽管如此，立体定向热消融术的应用仍然受到病灶形状和大小的限制；最佳的选择是 5-7mm 直径的球形病灶。MRI 导引下立体定向激光消融术（magnetic resonance-guided stereotactic laser ablation）的发展为较大的、多种形状的致痫灶治疗提供了潜在的方法。在 5 名分别患有下丘脑错构瘤、局灶性皮质发育不良、结节性硬化或海马硬化的难治性癫痫儿童患者对该方法进行了测试，均达到了完全无发作。另外在 2 名脑室周皮质异位结节症的成人患者也达到了完全无发作。一项针对 13 名内侧颞叶癫痫（其中 9 名有海马硬化）成人患者的临川研究中，杏仁海马移行区的平均消融体积为 60%，有 54% 的病例完全无发作。图2：现有术前评估方法的作用和适应症：第一阶段检查是为定位致痫灶和评估患者是否适合手术；当风险 - 获益比值令人满意时，建议进行第二阶段检查以进一步明确致痫灶。EZ：致痫灶；MEG：脑磁图描记术；SISCOM：发作期 SPECT 减影和磁共振成像配准；SPECT：单光子发射计算机断层成像；SPM：统计参数映像。3.术前评估3.1. 总体观点数十年以来，关于术前评估的总体观点一直未发生改变，图 2 对此进行了总结。其主要目的在于找出需要切除、毁损或分离的脑区，以达到最佳的终止发作几率，并使得术后发生神经功能或认知功能缺损的风险最小化。正如先前所述，目前尚无可靠的生物标志物，不能在所有方面都进行术前评估；由此需要其它的检查手段对致痫区进行不同维度的评估，包括：常由 MRI 进行的探寻潜在致痫病灶；常由发作类型、头皮 EEG、或（在某种程度上）SPECT 和（最终手段）颅内 EEG 进行的发作范围测定等。发作间期脑功能紊乱可经由神经心理学检查、头皮 EEG、脑磁图描记术（MEG）、功能 MRI（fMRI）联合 EEG、18F 脱氧葡萄糖（18F-FDG）或其他示踪剂进行的 PET 等来测定，颅内 EEG 也可作为最终手段。最后，上述所有脑区的功能作用均可通过神经心理学检查、fMRI、弥散加权成像、MEG、Wada 试验、脑深部电刺激术等来进行评估。因为现有的检查方法在时间和空间分辨能力上受到种种限制，所以并不能单独根据上述检查发现的发作起始脑区明确致痫区域。部分致痫性脑部病损灶可能与术前记录的发作并不相关，在术中得以保留，导致术后仍出现痫性发作。因此，发作间期的结构和功能异常对于明确致痫灶是一个替代性的标志物。与应用上述检查方法相关的证据水平仍然较低。一项关于除标准 EEG 和 MRI 以外的非侵入性术前检查方法的全面系统性回顾分析显示：针对这些方法的临床有效性或诊断准确性，尚无随机对照研究进行评估；亦无队列研究比较接受不同影像学检查方案患者手术的结局；仅有一项研究报道了18F-FDG-PET 对医疗决策过程的影响。考虑到这些局限性，2006 年 ILAE 儿科癫痫手术专门委员会推荐意见总结称：术前评估过程应当强制性进行发作间期头皮 EEG（包括睡眠 EEG）、专门的癫痫 MRI 以及神经心理学评估；强烈推荐应用视频头皮 EEG 记录发作情况；当必要时应当进行功能性影像学检查。该委员会还评估对儿童期特定癫痫进行额外检查的相关作用。这些实用性推荐意见反映了现有大多数癫痫手术中心医院的临床实践情况。第一阶段评估包括 MRI、长程视频头皮 EEG 监控以捕获发作间期异常和发作事件、对每一个拟手术患者进行神经心理学评估等；其他检查根据患者或医院的实际进行选择（图 2）。尤其值得注意的是，第二阶段中提及的颅内 EEG 应当仅在以下情形选用：非侵入性检查资料不能直接证实患者手术区域，但是为致痫灶定位提出了合理的假设，应当用深部电极或硬膜下电极进行验证。3.2. 术前检查的近期进展笔者在此仅仅简单综述在过去 5 年时间里发表的，与此主题相关性最高的资料；对这些技术的使用不作推荐意见。对于常规 MRI 检查无法发现的局灶性皮质发育不良（MR 隐匿性局灶性皮质发育不良，MR-occult focal cortical dysplasia）的检查手段有了显著进步，应用 3Tesla MRI 进行最适条件液体饱和反转恢复序列（fluid -attenuated inversion recovery，FLAIR）成像及多种后处理方法，包括对 FLAIR 和 T1 成像进行曲线重建和形态分析，可有效检出这种病灶。此外，应用 Meyer 氏袢纤维示踪成像能减少发生上部象限的视野缺损（前颞叶切除术的常见并发症）的风险。预测术后视野缺损的两个主要预测指标分别是 Meyer 氏袢尖端到颞叶的距离（正常范围据文献报道为 24 至 43mm）和切除范围的大小。已有若干技术用以定位发作间期痫样放电（interictal epileptiform discharge，IED），包括高通量 EEG 联用电子源成像（electrical source imaging，ESA）、MEG 联用磁源成像（magnetic source imaging，MSA）、EEG 联用 fMRI 等。经验证性研究发现：上述所有方法发现的 IED 相关异常，与其它方法所示的致痫灶或者由颅内 EEG 显示的 IED 之间有着高度的空间一致性；如果 IED 相关异常脑区和手术切除脑区之间重合范围越大，手术后的结局也越佳。关于电子源成像，有报道称 EEG 记录通道的数量是对其很有帮助的，其敏感性在使用 128 或以上通道时明显高于使用 32 或以下通道时。MEG 在检测半球间和额眶部 IED 方面的敏感性优于颞叶内侧棘波捕获方面（≥90% vs. 25%）。在 EEG-fMRI 方面的进展包括发展了一种能克服缺乏可见 IED 困难的方法，将很多 IED 的平均值作为血液动力学改变的回归变量，预先建立脑电压地图，用于 fMRI 检查过程。与 IED 评估相比，18F-FDG-PET 能评估发作间期脑功能紊乱的不同方面，常可显示在致痫脑叶中占主导地位的低代谢区域，已证实在 MRI 检查未见异常的患者中尤为有用。在那些疑诊为颞叶癫痫的病例中，存在与疑似痫性起源区域同侧的颞叶低代谢区域和预后较佳相关；术后无发作的比例与 MRI 发现海马硬化的病例类似。在 MRI 未见异常的皮层癫痫患者中，将18F-FDG-PET 与 MRI 成像配准有助于发现隐匿性局灶性发育不良病灶，可减低需要颅内 EEG 检查的患者比例（图 3）。据此，有报道称18F-FDG-PET 检查可显著影响手术决策过程。发作期 SPECT 可显示致痫灶局部的过度灌注。关于该技术的主要进展在于建立了一种更为有效的检查后处理分析方法。原有的标准方法是将同一患者的发作期和发作间期 SPECT 结果相减后使用 MRI 进行配准（SISCOM）。举例来说，一项研究将患者的 SISCOM 资料与随机抽取的 SPECT 研究资料和健康对照相比较，能提高不同读图者的一致性和检查敏感性、改善正确分辨出颞叶癫痫亚型的比例。在 MRI 未见异常的颞叶癫痫患者中，应用该法决定应当切除的高灌注脑区与最佳术后发作结局相关（P=0.005），而应用标准 SISCOM 检查则无此优势。图3：对一名 MRI 隐匿性 2 型局灶性皮质发育不良合并难治性癫痫的患者进行术前检查。发现语言优势半球额叶岛盖部有病灶。A：3T MRI 在左外侧裂周围未见异常；B、18F-FDG-PET 与 MRI 成像配准显示在左外侧裂周围有显著的糖代谢减低，边界清晰；C、SPM-18F-FDG-PET 与健康对照相比，可见代谢减低最明显的区域位于外侧裂区的上部和后部，包括岛叶；D、磁源脑电图演化来的 MSI 显示发作间期放电区域位于低代谢相同的区域；E 和 F 显示 SEEG 的方法和结果；图 E 显示在左侧半球置入了 12 个颅内电极（黑点），图 F 显示上述电极记录的颅内脑电图。在术前评估过程中常难以分辨哪一侧半球主导语言功能。现在常规使用 fMRI 进行评估，而非有创性的 Wada 试验。有许多研究评估了语言 fMRI 的可靠性，有一项 meta 分析对纳入 504 名同时接受 fMRI 和 Wada 试验患者的 22 个病例研究进行了分析，确证了当明确显示左半球为语言功能主导半球时，fMRI 的可靠性更高。但是，在语言优势不典型或者有严重发育迟缓的患者中，Wada 试验在明确语言功能优势半球方面很有用处。功能性经颅多普勒超声成像和 MEG 可用多种刺激方法鉴定语言优势半球，包括不需要患者配合的被动语言听觉检查。对于有颞叶内侧癫痫的患者，fMRI 可用作预测术后记忆功能损害风险。现有的资料显示，术后记忆功能损害与术前海马激活不对称的程度相关。在个体水平，海马激活不对称性与神经心理学资料联合分析可用以预测左侧优势颞叶切除术后患者是否存在有显著临床意义的语言回忆能力损害。与之相比，对于右侧颞叶癫痫手术后患者视觉记忆能力损害程度的预测就无法应用此法完成。另有研究使用方程式对 EEG 偏侧情况、左侧颞叶内侧在进行延迟认知任务时 fMRI 激活情况、术前全脑语言回忆能力评分进行整合后，也得出了类似的发现。现已发展了数个方法用于增加颅内 EEG 记录得到的信息量。其一是对发作间期异常高频振荡（定义为纹波【ripples，80-250Hz】和快纹波【fast ripples，250-500Hz】）暴发的检测，这种高频振荡已被证实比 IED 更可靠的致痫灶标志物；其二是所谓的致痫性指数（epileptogenicity index），表示所测量脑区发生快速 EEG 放电的倾向性及其在发作过程中的累及时间；其三是单脉冲电刺激，当致痫灶受到刺激或记录时可能会产生异常激发性电位或者高频振荡。总体而言，过去 5 年内在术前检查的方法学上已取得了显著的进步。但是，这些进步中的大部分仍需要非营利性的后处理方法，需要大量的时间进行，以及需要高水平专业团队进行这些检查。虽然癫痫研究方面的技术进步亦随之而来，但是也加大了不同癫痫中心之间临床实践的异质性，并使得将来统一临床实践的努力变得更加复杂。4.癫痫手术的结局及其预测因素2005 年，一项关于癫痫手术的 meta 分析报道称，各种癫痫手术之后患者长期无发作的比例中位数分别为：颞叶切除术 66%、枕叶和顶叶切除术 46%、额叶切除术 27%。2008 年，Spencer 和 Huh 在其关于癫痫手术结局的综述中总结称，术后无发作的比例在至少 1 年的随访期内，颞叶内侧癫痫患者为 53-84%，局灶性新皮质癫痫患者为 36-76%，接受半球切除术的患者则为 43-79%。笔者将在接下来的部分中强调 2008 年以来的内容。如果没有特别指出，“无发作”指的是手术后无致残性痫性发作，伴或不伴非致残性单纯局灶性痫性发作。4.1. 颞叶癫痫手术的痫性发作结局近期，关于颞叶癫痫手术结局的研究热点集中于长期随访研究和 MRI 无异常征象的患者之上；这些研究已确证了在 2008 年就已为人所知的事实：预后变异程度很大，但原因仍然未明。在一项纳入了 497 名颞叶前部切除术患者的研究中，手术 10 年的预估无发作比例为 49%（95%CI 44-54）；同时一项较小规模的研究报道称，无发作的比例为 83%（平均随访时间为 9.6 年）。在小于 50 岁和长于 50 岁的患者人群中，手术结局很相似。在 MRI 检查未见异常的颞叶癫痫患者中，长期术后无发作比例大概在 40% 至 60% 之间。一项研究显示，这些患者 5 年随访期内无发作比例与伴或不伴海马硬化 MRI 表现的颞叶内侧癫痫患者相类似。在 MRI 检查未见异常患者中，手术成功的预测因素包括组织学检查阳性、无病灶对侧或颞叶以外区域的 IED 及 SISCOM 结果一致、18F-FDG-PET 显示对应的颞叶低代谢、基线状态发作频率低、以及术前无全面性强直阵挛性发作等（见表 2）。虽然已有报道称无精神疾病史是颞叶癫痫手术良好预后的独立预测因素，但是有关于此仍存在争议。手术时患者年龄较轻也是与预后较佳相关的因素。一项对颞叶切除术儿童患者随访至成年的研究显示，无发作的比例为 85%。两项 meta 分析显示，颞叶前部切除术可能比选择性杏仁核海马切除术更为有效，风险比率为 1.32（95%CI 1.12-1.57，P＜0.01），优势比率为 0.65（95%CI 0.51-0.82，P=0.0005）。4.2. 颞叶外侧手术和皮质发育畸形的痫性发作结局因为颞叶外侧切除术和颞叶癫痫手术结局之间存在巨大差异，笔者认为颞叶外侧切除术仍然是疗效较差的治疗方法。一项纳入了 81 名患者的研究显示，颞叶外侧切除术后第 5 年无发作的比例为 14.7%（95%CI 8-23）。与之相对，一项纳入了 158 名额叶手术患者的研究显示术后第 5 年无有先兆痫性发作的预估比例超过 44%（95%CI 39-49）。另有两项关于额叶手术的病例研究报道称在随访 9 年间，无发作的比例分别为 41% 和 38%；其中一项研究仅纳入 MRI 检查未见异常的患者。对于在脑后部皮质进行的癫痫手术，虽然有报道称术后 5 年内无痫性发作的比例为 65.8%，但是在顶叶切除术（52%）和枕叶（89%）或枕顶叶（93%）手术之间的差异很大。预后不良的预测因素包括局灶性皮质发育不良 1 型、致痫灶切除不完全、头皮脑电图未见局灶性 IED、以及癫痫病程较长（见表 2）。与之相反，局灶性 MRI 异常情况与预后之间无显著相关性。在儿童患者中应用多脑叶切除术和半球分离术更为常见；即使存在进展性病理改变（例如 Rasmussen 综合征），经筛选后的患者无论是在术后短期还是术后长期，也均可能从中显著地获益。虽然大多数皮质发育不良病灶均位于颞叶外侧脑区，但是比起一般的颞叶外侧手术，对其进行切除的预后更为良好。在一项纳入 143 名切除皮质发育畸形病灶患者的病例研究中，10 年随访期内出现无发作的比例为 67%（根据 ILAE 标准）。在一项对局灶性皮质发育不良 2B 型进行的研究中甚至发现了更佳的结果，高达 92% 的患者在 4 年随访期内出现了无发作，且在 MRI 有异常和 MRI 无异常的患者之间无差异。手术成功的主要预测因素为对局灶性发育不良病灶和相关致痫灶的完全切除。表2：术后结局的预测因素颞叶癫痫术后痫性发作结局良好的预测因素临床特征儿童期有热性惊厥病史手术时或癫痫起病时年龄较轻基线状态发作频率低术前无全面性强直阵挛性发作无精神疾病病史术前检查结果MRI病灶（注：这一传统观点现被数个研究结果所挑战），包括单侧海马硬化症无病灶对侧或颞叶外侧的IEDSISCOM一致18F-FDG-PET所示颞叶低代谢区域与其它检查一致手术方法颞叶前部切除术（和选择性杏仁核海马切除术相比）病理学检查MRI未见异常患者在手术切除组织见到病理学异常语言优势半球颞叶内侧癫痫手术后语言回忆功能保留的预测因素术前语言回忆能力差语言优势半球的海马萎缩在编码过程中病灶同侧海马前部的fMRI激活水平比对侧低致痫灶对侧进行Wada试验时发生回忆表现改变切除海马组织发现病理学异常外侧颞叶癫痫手术术后痫性发作结局良好的预测因素临床特征癫痫病程短暂术前检查结果MRI病灶（同前注）局灶性IED18F-FDG-PET所示颞叶低代谢区域与其它检查一致手术方法将致痫区域完全切除病理学发现局灶性皮质发育不良2型4.3. 胶质神经元肿瘤和结节性硬化的痫性发作结局一项纳入 78 名胚胎发育不良性神经上皮肿瘤患者的研究显示无发作率为 83%。对共纳入 910 名胚胎发育不良性神经上皮肿瘤或神经节胶质瘤患者的 39 个研究进行的 meta 分析显示无发作率为 80%。上述两种肿瘤预后类似。前述两项研究显示对肿瘤完全切除和癫痫病程短暂是良好预后的预测因素。一项关于癫痫手术治疗结节性硬化的 meta 分析了 20 篇文献（共纳入 181 名患者）后发现，有 56% 的患者可达致无发作；预测因素包括无全面性发作，以及与 MRI 表现一致的发作期脑电图单个起源灶。在一项纳入 28 名多发性硬化儿童患者的研究也得出了类似的无发作比例（67%），这些患儿仅接受了包括磁源成像和18F-FDG-PET 在内的非侵入性术前检查。4.4. 放射外科治疗（radiosurgery）后的痫性发作结局尽管已有实验室证据和临床证据证明其抗癫痫作用，可是对癫痫进行放射外科治疗的作用和有效性尚存在争议。一项多中心前瞻性随机研究评估了 30 名颞叶内侧癫痫患者接受 20Gy 和 24Gy 50% 等剂量放射外科治疗（50% isodose radiosurgery）的情况，作用中心点分别位于杏仁核、海马前区 2cm 处和海马旁回。在随访第 3 年，77% 接受最高剂量治疗的患者在过去 12 月内达成无发作，而接受低剂量治疗患者中的比例仅有 59%。血管源性水肿的严重程度和出现时间随放射剂量的功能和组别不同而不同，并且与是否出现癫痫缓解相关。上述患者中，MRI 和临床改变发生的典型时间为放射治疗后 9 至 12 月，亦可延迟至 2-3 年。尽管放射治疗是手术切除治疗的一种较为安全的替代治疗选择，可是其也有以下副反应：50% 的病例可出现上象限盲、25% 的优势半球放射治疗病例可出现语言回忆功能损害、70% 的病例发生新发头痛、以及有 3% 的病例因颞叶靶区出现严重水肿可能需要进行颞叶切除。4.5. 术前评估和癫痫手术的不良事件发生率和死亡率与视频脑电图监测、Wada 试验和侵入性 EEG 相关的术前检查有着发生严重不良事件的风险。近期，“癫痫监测单元死亡率研究”（Mortality in Epilepsy Monitoring Unit Study）强调了在视频 EEG 期间发生发作相关呼吸心跳骤停和癫痫突发意外死亡（sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）的风险。该研究显示成年难治性癫痫患者在癫痫监测单元内 SUDEP 的发生率与院外环境内类似。虽然在癫痫监测单元内 SUDEP 仍然非常罕见，但是因为癫痫相关严重不良事件（如癫痫持续状态、骨折或发作后精神异常）可在高达 10% 的正在接受视频脑电图检查的患者身上发生，所以仍需要进一步努力，增加视频脑电图的安全性。1996 至 2012 年间，癫痫手术的神经系统并发症较 1980 至 1995 年间有了显著减少。颞叶切除术后出现持续神经功能损害的比例从 9.7% 降至 0.8%；而在颞叶外侧或多灶切除术这一比例从 9.0% 降至 3.2%；手术切口感染或脑膜炎的比例从 2.5% 降至 1.1%（颞叶切除术）或从 5.3% 降至 1.9%（颞叶外侧或多灶切除术）。与之相对的是，颅内脑电图电极置入后的并发症比例有所上升。手术切口感染或脑膜炎比例从 2.3% 升至 4.2%；脑出血或脑血肿的比例从 1.9% 升至 4.2%。这一惊人的发现可能显示比起脑深部电极，硬膜下电极在 1996 至 2012 年间应用的比例显著上升；而这一趋势在近期由于 SEEG 的推广得到了逆转。侵入性 EEG 检查后出现永久性神经功能损害的情况在 1995 年之前和之后同样罕见，总发生风险为 0.5%。另一项针对侵入性监测方法进行的系统回顾研究也证实了上述数据。该研究报道称微小并发症（指在 3 个月内完全痊愈）的比例为 7%，而重大并发症（指在 3 月内不能痊愈）的比例为 0.6%。在一项纳入 242 名接受侵入性监测患者的研究中，发生不良事件的比例为 23%，但无永久性的并发症发生，亦无患者死亡。与深部电极置入相比，栅格置入发生重大并发症的风险显著升高。在一项纳入 500 名持续 SEEG 患者的大型研究中，发生重大并发症的比例为 2.4%，其中发生颅内出血的比例为 1.0%，有 1 例死亡病例。另一项纳入 100 名 SEEG 患者的研究报道发生出血性并发症的比例为 3%，未见永久性功能损害。据文献报道称，在切除手术后出现的重大神经系统并发症（不能在 3 个月内完全痊愈）的比例为 4.7%。其中最常见的是视野缺损；围手术期死亡率在颞叶癫痫手术为 0.4%，在颞叶外侧手术为 1.2%。脑组织血管源性水肿是导致出现围手术期卒中的最可能原因，该并发症在颞叶癫痫手术中罕见。为了进一步对该领域进行探索，有研究对 107 名接受了颞叶前部切除术或选择性杏仁核海马切除术的患者进行了系统性经颅多普勒超声（transcranial doppler sonography，TCD）评估。结果显示有 35 名患者（33%）出现术后脑血管痉挛，两种手术方法之间无显著差异。另一项纳入 48 名接受经外侧裂选择性杏仁核海马切除术患者的研究也得出了类似的结果，系统性术后 MRI 发现 58% 的患者出现脑梗塞，无患者出现与之相关的有临床意义的神经功能缺损。但是，术后优势半球颞叶出现梗塞与较差的语言回忆结局相关（P=0.011）；然而总体上，颞叶出现梗塞与较佳的痫性发作预后相关（P=0.046）。一项研究纳入了共接受了 200 次侵入性监测的 161 名患儿，其中 159 次侵入性监测之后进行了脑组织切除手术，41 次为单纯接受监测。发生并发症的比例如下：永久性偏身瘫痪为 2.0%、中枢系统活动性感染为 1.5%、其它感染为 1.5%、脑积水为 3.0%、检查创伤的并发症为 3.0%、骨质溶解为 5.0%。总体上，有 15.0% 的侵入性监测与需要额外手术治疗的并发症相关。4.6. 癫痫手术的认知功能、行为功能和社会心理学结局癫痫手术的认知功能、行为功能和社会心理学结局是复杂而又重要的课题。在 2008 年综述完成以来，相关知识不断累积，有力地支持了以下总结的主要发现。一般而言，在整体层面，当患者达到无发作目标时，癫痫手术可改善患者的认知能力（特别是在儿童患者当中）、心理状态、社交能力、以及生命质量。但是具体到在个体层面，任意一个上述结局均有可能发生恶化。当癫痫病程短暂、有婴儿痉挛病史、术后随诊时间长和术后可停用抗癫痫药物时，患者更有可能出现显著的神经发育方面的获益。语言回忆能力倾向于在语言优势半球颞叶癫痫手术之后受损，这是癫痫手术相关正面认知功能结局的一个例外。在先前讨论过的 fMRI 评估对回忆功能的预测价值之外，当术前检查结果为摄取升高、海马体积正常且其病变不明显、术后痫性发作未得到控制时，发生语言回忆能力显著降低的风险增加。比起成人，儿童可能在术后 1 年出现功能恢复的可能性更高。虽然这一观点长期存在争议，但是有 2 项病例研究为此提供了证据。当在优势语言半球进行手术时，与选择性杏仁核海马切除术相比，颞极部分和颞叶内侧结构一起被切除与语言回忆功能损害较轻相关。在非语言优势半球进行手术时，关于非语言回忆能力却得到了相反的结果（即选择性杏仁核海马切除术造成的功能损害较轻）。不同方式的选择性杏仁核海马切除术（经外侧裂、经皮质和颞叶下）之间在认知功能结局方面无显著差异。对颞叶癫痫患者进行神经心理学检查可发现在优势半球颞叶癫痫手术后语义回忆方面的特殊改变，也可发现对语言和非语言材料长期遗忘加速的情况。这种遗忘可能主要由于痫性发作导致，并且可能在成功的癫痫手术完成后得到缓解。术后出现社会心理性疾病的风险很大程度上可由术前存在心理学疾病来进行预测。但是，有 1.1-18.2% 的病例可在术后出现新发的心理疾病。手术可纠正癫痫的儿童患者中，无论是在术前还是术后，心理疾病发生的比例均特别高。在一名患者身上可诊断出多种心理疾病，术后这些疾病可能消失或者进展。虽然已有观点提出称心理学临床表现改善和无发作之间存在相关性，但是这种改善仍然不能加以预测或进行担保。术后情绪性疾病和焦虑症的存在，与术后痫性发作，均能有力地和独立地预测不良的生命质量。5.癫痫手术后停用抗癫痫药物术后无痫性发作的患者可逐渐停用抗癫痫药物。一项针对癫痫手术的长期前瞻性研究显示，86% 的儿童和 43% 的成人患者获得持续的术后无发作后，能在术后 10 年内停用抗癫痫药物；而在同一研究纳入的 93 名未接受手术治疗的难治性局灶性癫痫患者中，无人能够停药。停用抗癫痫药物后的再发风险变异较大：一项儿科病例研究显示为 12%；颞叶内侧癫痫术后为 25%；在皮层癫痫患者为 46%。再发和调整抗癫痫药物方案之后重新达到无发作的几率变异性亦大：颞叶内侧癫痫为 88%；儿童患者为 70%；2 项不同研究显示皮层癫痫的比例分别为 68% 和 46%。虽然早期进行药物减量与短期内癫痫再发的风险增高相关，但是其对长期痫性发作结局或儿童痊愈情况无影响。6.结论癫痫手术仍然是药物抵抗性局灶性癫痫患者达致长期无发作目标的最有效治疗方式。神经影像学、神经生理学检查和检查结果分析方法的进展已经增加了精确定位拟切除致痫灶的可能性，对于 MRI 未见异常的患者尤为如此。但是，尽管有了上述进步，而且相关指南不断发展，癫痫手术中心医院的数量也有所增加；可在过去的 10 年内癫痫手术没能得到进一步的扩展，特别是在成人患者，以及在西方国家颞叶内侧癫痫和海马硬化患者接受手术治疗的比例均有下降趋势。虽然这一趋势的产生部分由于先前对适宜外科治疗的癫痫发病率和患病率作出了过高的估计，但是在临床医师中相关认识的缺失也可能是阻碍患者接受手术治疗的原因。这一认知空白的存在，促使了评估患者是否适宜接受术前评估的网络工具得到发展，而且欧盟资助了一个宣传癫痫手术治疗知识的合作工作网络，其主要目的在于促使难治性癫痫患者在综合性癫痫中心医院接受系统的检查。虽然网络工具可能在向患者及其护理人员进行癫痫手术适宜标准的宣教方面被证明有用，但是仍然需要专业癫痫手术中心医院对所有药物抵抗性癫痫患者进行评估以确定是否符合手术标准。这些举措和微创侵入性外科技术的发展一起，有助于统一最佳的临床实践，并转化成更安全和更有效的癫痫手术。

什么是“癫痫”癫痫是由多种病因引起的脑异常放电所致的发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常的一组疾病。据WHO统计，我国癫痫患病率约为千分之七，癫痫病人约有 900万。癫痫的临床表现癫痫的临床发作形式多种多样，常见形式如下：一、全身强直一阵挛性发作：患者主要表现为突然尖叫一声、继之意识丧失、跌倒在地、口吐白沫、双眼凝视、呼吸短暂停止后出现呼吸急促，上肢伸直或屈曲、下肢伸直性抽动。部分患者在抽搐后出现精神行为异常，挣扎、拒抗、躁动不安等。二、失神性发作：临床主要表现为突发、突止的意识障碍，可在任何情况下出现。有时，在愣神的同时，伴随出现咂嘴、无目的摸索、游走、双手磨擦等动作；或者出现短暂的肌肉阵挛；或者出现肌张力丧失、姿势不能维持而跌倒等。三、部分性发作：发作时不伴有意识障碍，仅表现为运动、感觉、植物神经症状等异常。部分患者可出现意识障碍，同时伴随有腹部不适、腹气上升感、心慌、胸闷等异常。四、其它形式的发怍。如短暂的肌肉抽动、强直、阵挛；突然的跌倒等。 如何确诊“癫痫”若怀疑有癫痫病。患者可到正规的癫痫病区进行咨询、检查。脑电图是必不可少的检查手段。以往的简易脑电（10分钟左右的、8导脑电图），多不能对此病作出诊断。目前，国际上通常采用长程视频脑电（V-EEG）取而代之。它不仅能连续记录患者在不同状态下的脑电活动情况，还能记录下与脑电活动相对应的躯体动作，从而提高癫痫的诊断率。若结合过度换气、闪光刺激、剥夺睡眠等诱发方法和特殊电极监测，长程视频脑电图对癫痫的确诊率可达95%以上。 核磁共振检查（MRI）：运用现代高场强的MRI成像序列，可发现脑内细微的病变和皮质结构异常部位。它能帮助临床医生确定导致癫痫的病因，从而指导临床医生进行针对性的病因治疗。癫痫的危害癫痫性死亡和脑外伤。由于癫痫发作的突然性、不确定性，癫痫患者的死亡率和脑外伤发生率明显高于正常人。当病人处于高危险环境时，如登高、过马路、池塘边，意外发生率会更高。癫痫性精神障碍。癫痫患者多伴有精神情绪障碍，表现为焦虑、抑郁、躁狂或者攻击行为。这给患者的就业，婚姻，家庭生活等均带来不同程度影响。部分患者被送往精神病医院，按照精神性疾病治疗而越治越差。智力衰退：原发的脑损伤，加上反复、长期的癫痫发作对正常脑细胞的影响。若得不到及时治疗，癫痫患者会不同程度的出现智力、行为及认知功能障碍。药物副作用：长期服药可导致肝、肾功能障碍、血液成分异常、骨髓造血功能抑制、面容变形等。“癫痫”能治好吗？ 虽然治疗困难，但癫痫病并非不能治愈。只要尽早进行正规、系统的治疗，绝大多数病人都可得到不同程度的控制，所以癫痫病人没有必要悲观失望，而应积极乐观地配合医生进行治疗，争取早日康复。针对药物控制不好、或者耐药的癫痫病人，利用现代科学技术手段精确定位癫痫灶后，再采用微创手术将致癫痫灶切除，是近来神经外科的最大进步。我院功能神经科通过近千例手术证实，只要定位准确，手术治愈率在80%以上。适合手术的”癫痫”人群 若癫痫患者的脑内存在肿瘤、寄生虫、脑脓肿等病灶；或者既往出现过脑损伤、感染后脑瘢痕形成；或者发现脑内有血管畸形、先天性发育异常等。手术能收到较好的效果。 a.长期系统用抗癫痫药物治疗效果不好，甚至有加重趋势的顽固性癫痫患者 b.频繁癫痫发作使病人出现智力等进行性下降，影响正常生活、工作或学习者。 c.若神经影像学检查，发现脑内有明确致癫痫病灶，要尽早手术。d.致癫痫灶不在脑的重要功能区，手术效果会更好，同时不会给病人带来明显残疾。